อ่าน ‘โลกซึมเศร้า’ กับ นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ (2)

3 September 2020

[su_note note_color=”#f0fcfb”]นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ ชวนอ่านหนังสือ โลกซึมเศร้า: คลายปมโรคแห่งยุคสมัย และทางเลือกใหม่ในการเยียวยา เขียนโดย โยฮันน์ ฮารี แปลโดย ดลพร รุจิรวงศ์ และจัดพิมพ์โดย สำนักพิมพ์บุ๊คสเคป

ไม่ว่าคุณจะเป็นโรคซึมเศร้า มีบาดแผลทางจิตใจ หรือเป็นคนทั่วไปที่เผชิญความทุกข์เป็นครั้งคราว หนังสือเล่มนี้จะแสดงให้เห็นว่า อาการซึมเศร้าไม่ใช่ ‘ความป่วยไข้’ แต่เป็นสัญญาณเตือนให้หันกลับมาทบทวนชีวิต แล้วค้นหาหนทางเยียวยาความเจ็บปวด ทั้งในฐานะปัจเจกบุคคลและสังคม เพื่อก้าวออกจาก ‘โลกซึมเศร้า’ ไปด้วยกัน[/su_note]

นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์

ภาคหนึ่ง

ภาคหนึ่งนี้แบ่งออกเป็น 4 บท

บทที่ 1 เล่าเรื่องยาต้านเศร้าซึ่งเป็นที่รู้กันในภายหลังว่ามิได้มีผลมากมายเท่าที่เรารู้ นี่เป็นระดับที่ 1 ไม่ได้ผลเท่าที่จิตแพทย์พูด นั่นเป็นลำดับที่ 2 และไม่ได้ผลเท่าที่บริษัทยาบอก คือลำดับที่ 3

ภาคหนึ่งบทที่หนึ่งนี้โยฮันน์ยกตัวอย่างเฉพาะเจาะจงเพียงตัวเดียวคือพาร็อกซีทีน (paroxetine) ที่ตัวเขาใช้เองอยู่หลายปี บังเอิญที่ยาตัวนี้เป็นตัวหนึ่งที่ผมอ่านงานวิจัยมาก่อนแล้วว่าไม่ได้ผลแตกต่างจากยาหลอกมากเท่าไรนัก จึงมิเคยใช้เลย กับวัยรุ่นยิ่งเป็นปัญหามากแทบจะทุกตัวอยู่แล้ว เอกสารที่ตัวแทนยานำมาให้ถูกทิ้งในเกือบจะทันทีที่ตัวแทนยาจากไปเพราะรู้อยู่แก่ใจว่าจะมิได้อ่านอีก (ผมขออภัยตัวแทนยาทุกคนด้วยครับ ทุกคนมีภารกิจและหน้าที่ต้องทำให้บริษัทและได้ทำแล้ว ส่วนนี้ควรได้รับคำชมเชย)

เฉพาะลำดับที่ 3 ที่ว่าบริษัทยาบอกเราเกินจริงเป็นเรื่องที่เราควรรู้กันอยู่แล้ว เริ่มตั้งแต่ออกแบบงานวิจัยอย่างที่เรียกว่าถ่วงน้ำหนัก ว่าจ้างอาจารย์แพทย์มหาวิทยาลัยทำวิจัย ว่าจ้างนักเขียนงานวิจัยเขียนสรุป ไปจนถึงการจัดงานเลี้ยงกาลาดินเนอร์หรือสมนาคุณแพทย์เพื่อโปรโมตยาออกใหม่ เหล่านี้ทำกันตั้งแต่ผมเรียนจบแพทย์ใหม่ๆ จนกระทั่งเกษียณอายุราชการ (เป็นเช่นนี้ทั่วโลก มิได้หมายถึงบ้านเรา) ดังนั้นอะไรที่บริษัทยาพูดจึงไม่จำเป็นต้องฟัง

[su_note note_color=”#f0fcfb”]เรื่องที่โยฮันน์เขียนในหนังสือบทที่ 1 รวมทั้งบางส่วนของบทที่ 2 นี้มีปรากฏรายละเอียดในหนังสือ กระชากหน้ากากธุรกิจยาข้ามชาติ และ อุบายขายโรค เล่มแรกแปลจาก The Truth About the Drug Companies ของ Marcia Angell เล่มที่สองแปลจาก Selling Sickness ของ Ray Moynihan และ Alan Cassels ทั้งสองเล่มพิมพ์โดยสำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน บรรณาธิการแปลโดยวิชัย โชควิวัฒน นอกจากนี้ยังมีปรากฏในหนังสารคดีปี 2017 เรื่อง Cause of Death: Unknown ของ Anniken Hoel[/su_note]

หนังสือสองเล่มนี้อาจจะหาซื้อได้ยากแล้ว หนังสือโจมตีวงการจิตเวชหนักข้อกว่าเพื่อนซึ่งหลายเรื่องผมก็เห็นด้วย เพราะวงการจิตเวชเอาธรรมชาติมาห่อแพ็กเกจเป็นโรคแล้วบอกขายจริงๆ ส่วนหนังสารคดีเรื่อง Cause of Death: Unknown ยิ่งสาหัส โจมตีทั้งวงการจิตเวช องค์การอาหารและยา ไปจนถึงวารสารการแพทย์ที่มีชื่อเสียง เรียกว่าโดนกันถ้วนหน้า เรื่องนี้ยังฉายอยู่ ดูรายละเอียดได้ที่ Documentary Club

เพื่อคืนความยุติธรรมแก่วงการจิตเวชบ้าง ควรกล่าวเพิ่มเติมว่ายารักษาอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (นับรวมยากระเพาะทั้งหมด) ยารักษาโรคหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต (นับรวมยาลดความดันโลหิตและยาลดไขมัน) รวมทั้งยารักษาอาการต่างๆ นานาของสมองและระบบประสาท (นับรวมยารักษาโรคสมองเสื่อม) ก็ถูกโจมตีเรื่องการถ่วงน้ำหนักงานวิจัย อุบายขายโรค และการว่าจ้างบุคลากรทางการแพทย์ให้ช่วยโปรโมตยาไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน รวมถึงยาสมาธิสั้นของเด็กๆ ด้วย

เรื่องยาต้านเศร้ามิใช่คำตอบสุดท้ายนั้นเป็นความจริงแน่แม้ว่าพวกเราจิตแพทย์จะใช้อยู่ทุกวัน และผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วก็ตาม ที่ดีขึ้นเพราะดีเองไม่ต้องมีใครทำอะไรก็ดีได้ หรือดีขึ้นเพราะผลของยาหลอก หรือดีขึ้นเพราะชื่อเสียงและบุคลิกภาพของผู้รักษา หรือดีขึ้นเพราะฝีมือการพูดคุยของจิตแพทย์ หรือดีขึ้นเพราะบังเอิญบุคคลที่เป็นต้นเหตุของปัญหาของผู้ป่วยตายกะทันหันพอดี เหล่านี้เป็นเรื่องโต้เถียงกันได้เป็นธรรมดา และหาทางพิสูจน์ได้ยาก

ความจริงที่จิตแพทย์รู้กันดีคือมีตัวแปรนับพันในชีวิตผู้ป่วยที่เราควบคุมไม่ได้ คล้ายๆ กับที่อายุรแพทย์หรือศัลยแพทย์ไม่สามารถควบคุมทุกอย่างได้ดั่งใจ แต่ภายใต้ตัวแปรมากมายนั้นเองแพทย์ที่อ่านตำรามากกว่าและทำงานมากกว่ามักแก้ไขได้ถูกต้องแม่นยำกว่า แม้ว่าจะคุมตัวแปรมิได้ก็ตาม

บทที่ 2 พูดเรื่องโรคซึมเศร้ามิได้เกิดจากระดับของเซโรโทนินที่ลดลง และมิได้เกิดจากระดับของนอร์อีพิเนฟรินหรือโดปามีนที่เสียสมดุลดังที่พูดๆ กันด้วย ความข้อนี้จะคาบเกี่ยวและสืบเนื่องกับข้อแรกนั่นคือเป็นเรื่องที่รู้อยู่แล้ว อย่างไรก็ตามการหา “แพะ” ในกรณีนี้มีประโยชน์ในหลายๆ ครั้งสำหรับครอบครัวที่ไม่สามารถทนรับการผ่าตัดทางจิตใจ หรือการเปลี่ยนแปลงชีวิตที่พลิกฟ้าพลิกแผ่นดินได้

ดังที่ทราบกันดีกว่ามิใช่ผู้ป่วยทุกคนที่เหมาะแก่การทำจิตบำบัด สมควรทำจิตบำบัด หรือสามารถรับจิตบำบัด หลายคนมีข้อห้ามที่จะทำจิตบำบัด เหมือนที่อายุรแพทย์และศัลยแพทย์รู้ว่าผู้ป่วยแต่ละคนมีข้อบ่งชี้ที่จะทำและมีข้อห้ามทำต่างๆ กัน ในผู้ป่วยเหล่านี้การโทษเรื่องราวที่เกิดขึ้นไปที่สารเคมีในสมองเป็นเรื่องที่ช่วยให้การพูดจาง่ายขึ้น ซื้อเวลาได้ระยะหนึ่ง และหลายครั้งเวลาที่ซื้อมานั้นผู้ป่วยก็ได้แสดงศักยภาพที่ดีขึ้นได้ด้วยตนเองจริง (สมัยก่อนเราโทษไปที่ผีเข้า) จิตแพทย์ที่ดีไม่เคยเรียกเครดิตที่ช่วยให้ผู้ป่วยหายเพราะความจริงเราก็รู้อยู่แก่ใจว่าเรากำลังทำกระบวนการบางอย่างเพื่อให้เขาอยู่ได้และอาจจะดีขึ้นได้เอง แต่ก็แน่นอนว่าสำหรับผู้ป่วยที่อาการหนักเราย่อมต้องแอ็กทีฟที่จะจัดการ

บทที่ 3 พูดเรื่องข้อยกเว้นของความโศกเศร้า โดยเขียนเสมือนหนึ่งว่าการสูญเสียคนรักไม่สามารถนับเป็นสาเหตุของโรคซึมเศร้า เว้นเสียแต่เวลานั้นยาวนานเกินกำหนด

การสูญเสียคนรักย่อมนำมาซึ่งความเศร้า รักมากย่อมเศร้ามาก อันนี้เป็นเรื่องธรรมดา หากคนรักตายแล้วหัวเราะได้สมบัติหรือแอบยิ้มในงานศพเช่นนี้ย่อมมิได้รักจริงเป็นแน่แท้ รักมากเศร้ามากจึงเป็นเรื่องที่ดี

ปัญหาของคนส่วนใหญ่คือคิดว่าเราควรพยายามกำจัดความเศร้านั้น ปล่อยวาง ปล่อยเขาไป เขาไปดีแล้วนะ ในขณะที่ตัวผมเองและจิตแพทย์อีกหลายคนมิได้ทำงานเช่นนั้น เรายินดีให้ผู้ป่วยพูดถึงคนตาย รักเขา เก็บเขาไว้ในความทรงจำ อยู่กับเขา เป็นเพื่อนเขา อยู่กับความเศร้า เป็นเพื่อนกับความเศร้า เราจะอยู่ด้วยกันตลอดไปไปโน่นเลย แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นไม่มีสูตรสำเร็จว่าเราจะใช้ความเข้มข้นในเทคนิคนี้มากเท่าไร เช่น ไม่รื้อตู้เสื้อผ้าหรือห้องส่วนตัวของคนตายเลย หรือควรเก็บข้าวของส่วนตัวของคนรักลงถังปิดมิดชิดเสียให้หมดเหลือไว้แค่รูปถ่ายสองสามใบดูต่างหน้า เหล่านี้เป็นรายละเอียดทางเทคนิคที่ยากต่อการเขียนตำราให้เข้าใจ แต่การทำงานในห้องตรวจนั้นไม่ยาก

บทที่ 4 โยฮันน์เขียนเรื่องสาเหตุของโรคซึมเศร้าเสียที หลักๆ ประกอบด้วยสองส่วน ส่วนแรกคือเหตุการณ์เกิดขึ้นในชีวิต อีกส่วนหนึ่งเกิดจากระบบที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ ความข้อนี้มีปรากฏในตำราจิตเวชศาสตร์ทั่วไป

โมเดลหนึ่งของโรคซึมเศร้า (เหตุที่ใช้คำว่าโมเดลเพราะเราไม่อาจจะแน่ใจได้จริงๆ ว่าอะไรคือสาเหตุของโรคซึมเศร้า) คือผู้ป่วยเคยได้รับภยันตรายที่รุนแรงหรืออยู่ในสภาพแวดล้อมที่ก่อความเครียดเรื้อรังโดยหาทางออกมิได้เลยเป็นเวลานาน ที่ว่ารุนแรงนั้นรุนแรงเท่าไร และที่ว่านานนั้นนานเท่าไร เป็นเรื่องของปัจเจกบุคคล มิใช่จิตแพทย์ที่จะไปกำหนด

ถูกตั้งข้อหาและล่วงละเมิดทางเพศแล้วมีอารมณ์เศร้าตามมาถึงระดับโรคซึมเศร้าจึงเป็นเรื่องจริง

ถูกกดขี่ ทำงานหนัก ชีวิตต่ำตมไม่มีวันโงหัวแล้วซึมเศร้าถึงระดับโรคซึมเศร้าก็เป็นเรื่องจริงเช่นกัน

ปัจจัยเรื่องระบบครอบครัวหรือระบบสังคมที่ประคับประคองผู้ป่วยจึงสำคัญ สังคมที่มีปัจจัยสี่เรียบร้อยตั้งแต่แรก คืออาหาร บ้าน เครื่องนุ่งห่ม ยารักษาโรค เป็นสวัสดิการตลอดชีวิตย่อมดีกว่า ครอบครัวที่ตั้งอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ดี ไร้ฝุ่นควัน ไร้โรงงานพิษ หรือกองขยะ มีเพื่อนบ้านและสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยและสวยงามย่อมเป็นระบบประคับประคองที่ดีกว่า ชีวิตส่วนตัวของผู้ป่วยเอง เช่น ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและมีเงินใช้ไม่ขาดมือย่อมดีกว่า

เหล่านี้คือสิ่งที่โยฮันน์และตำราจิตเวชรวมเรียกว่า bio-psycho-social model เป็นหลักการพื้นฐานที่อาจารย์จิตเวชศาสตร์โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา ปากคลองสาน พร่ำสอนพวกเรามาก่อนแล้ว น่าเสียดายที่พวกท่านไปสวรรค์สิ้นแล้วจึงมิได้มาชิงเขียนหนังสือเล่มนี้ก่อนหน้าโยฮันน์

อะไรที่โยฮันน์เขียนตั้งแต่บทที่ 1-4 เป็นความจริงทุกข้อ จิตแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมมาดีและรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าด้วยยาสามารถที่จะเข้าใจเรื่องที่โยฮันน์เขียนทุกคน