อภิรดา มีเดช เรื่อง
ตรัยภูมิ จงพิพัฒนสุข ภาพ

 

สำหรับพ่อแม่ผู้ปกครองหรือคนทั่วไปอย่างเราๆ อาจมองว่าความรู้เรื่องความเครียดเป็นพิษ (toxic stress) ในเด็ก รวมถึงการใช้แบบสอบถามเพื่อตรวจคัดกรอง “ประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็ก” (adverse childhood experience – ACE) ซึ่งปรากฏท้ายเล่มของหนังสือ ลบบาดแผลลึกสุดใจ (The Deepest Well) นี้ เป็นสิ่งใหม่ที่ไม่คุ้นเคยเท่าไรนัก

ข้อค้นพบจากหนังสือเล่มนี้ที่ถือเป็นแก่นสำคัญคือ แนวทางการรักษาอาการป่วยทางกายของเด็กๆ ที่มีบาดแผลทางใจ (trauma) รวมถึงความเครียดเป็นพิษด้วยการใช้แบบสอบถามดังกล่าวร่วมกับการบำบัดด้านสุขภาพจิตที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยพวกเขาไม่ให้เสี่ยงต่อโรคร้ายในวัยผู้ใหญ่ได้

bookscape พูดคุยกับ ผศ.นพ.พนม เกตุมาน ที่ปรึกษาภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล และได้รับการยืนยันว่า กุมารแพทย์ในประเทศไทยส่วนหนึ่งผ่านการฝึกใช้แบบคัดกรองในรูปแบบคล้ายกันนี้มาแล้วพักใหญ่ เพียงแต่ยังไม่ได้เป็นมาตรฐานทั้งหมดเท่านั้น ซึ่งนับเป็นนิมิตหมายอันดี

การขับเคลื่อนเพื่อสร้างความตระหนักเรื่องประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็กของประเทศไทยยังคงสำคัญอย่างยิ่ง นพ.พนมมองว่าจะเป็นไปได้ต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้แบบคัดกรองประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็กนั้นสอดประสานและกลายเป็นมาตรฐานการตรวจรักษาผู้ป่วยเด็กทั่วประเทศ

ผศ.นพ.พนม เกตุมาน

 

อยากทราบว่าในประเทศไทยมีการนำองค์ความรู้ที่ได้จากงานวิจัยและแบบประเมินประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็กมาปรับใช้บ้างแล้วหรือไม่ อยากให้ยกตัวอย่างกรณีการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยในลักษณะใกล้เคียงกันนี้เพื่อให้เห็นภาพมากขึ้น

ถ้าเห็นแบบสอบถามที่ท้ายเล่มของหนังสือ (ภาคผนวก 1 หน้า 328-329) ทั้ง 10 ข้อ ผมคิดว่าตรงกับที่ของไทยใช้ และถือเป็นมาตรฐานระดับนานาชาติได้ เพราะมีการใช้กันอยู่แล้วในหลายประเทศ

แพทย์ในบ้านเราก็เรียนรู้มาจากทางอเมริกาเหมือนกัน คิดว่าเป็นแบบสอบถามเดียวกัน อีกอย่างคือดูแล้วกุมารแพทย์ที่เป็นผู้เขียนก็ทำเรื่องนี้มานาน แล้วเรื่องนี้ก็ได้ผลตอบรับที่ดีและแพร่หลายในอเมริกาพอสมควร

นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยของหลายๆ คนทำ ซึ่งสอดคล้องกัน จากประสบการณ์ที่เขาทำมาเท่าที่ผมอ่านก็เห็นว่าน่าเชื่อถือ ใช้เป็นหลักอ้างอิงได้ และน่าจะมาทำการศึกษาต่อในบ้านเราได้

พอยกตัวอย่างได้ไหมว่านำแบบคัดกรองหรือแบบสอบถามในลักษณะนี้มาวินิจฉัยกรณีของผู้ป่วยในประเทศไทยอย่างไรบ้าง

ตอนนี้มีแบบคัดกรองหลายแบบที่เราใช้ในเรื่องเกี่ยวกับความสะเทือนใจหรือบาดแผลทางใจในเด็ก ตัวอย่างที่ผมเคยใช้เป็นแบบคัดกรองที่ใช้สำหรับเด็กที่เผชิญภัยพิบัติ อย่างเช่น หลังจากเหตุการณ์สึนามิในปี 2004 เราเคยไปทำที่โรงเรียนในอำเภอตะกั่วป่า จังหวัดพังงา จากนั้นก็ทำต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลา 5 ปี (http://www.psychiatry.or.th/JOURNAL/54-4s/06-Panom.pdf )

แบบคัดกรองนี้พัฒนามาจากแบบคัดกรองของมูลนิธิชิลเดรนแอนด์วอร์ (Children and War Foundation) ของประเทศนอร์เวย์ ที่ใช้กันในระดับนานาชาติ ซึ่งผมขออนุญาตทางมูลนิธิแปลเป็นภาษาไทยเพื่อนำมาใช้ เป็นชุดคำถาม 8 ข้อ ในชื่อ “แบบสอบถามผลกระทบจากเหตุการณ์ภัยพิบัติสำหรับเด็ก” (Child Revised Impact of Events Scale – CRIES-8) และ 13 ข้อ (CRIES-13 https://emdrfoundation.org/toolkit/cries-13.pdf / https://www.happyhomeclinic.com/Download/ebook/screening2560.pdf หน้า 68-70) เป็นชุดแบบสอบถามคัดกรองในชุมชนที่เจอภัยพิบัติอย่างหนัก

เวลาเจอภัยพิบัติ ผู้คนจะได้รับผลกระทบอย่างมาก เราจำเป็นต้องมีเครื่องมือสำหรับคัดกรองคนที่มีปัญหาเร่งด่วน หรือปัญหาหนักกว่าคนอื่นเพื่อให้ความช่วยเหลือก่อน เมื่อผ่านการคัดกรองแล้วจะได้เด็กจำนวนหนึ่งที่ได้คะแนนสูง เราก็จะให้ความช่วยเหลือเด็กกลุ่มนี้ก่อน โดยร่วมกับครอบครัว ครู และชุมชน เพราะตัวเด็กได้รับผลกระทบค่อนข้างมาก

นอกจากกรณีนี้ ก็มีอีกทีมวิจัยหนึ่งขอนำแบบสอบถามไปปรับใช้กับกรณีสามจังหวัดภาคใต้ที่ได้รับผลกระทบจากความรุนแรง ซึ่งก็พบปัญหาเป็นหย่อมๆ เช่น เกิดเหตุระเบิดที่โรงเรียนแถวหมู่บ้าน หรือชุมชน ก็นำแบบคัดกรองไปใช้กับเด็กๆ ที่นั่น

กรณีสามจังหวัดภาคใต้เราใช้แบบคัดกรองไม่เหมือนกันใช่ไหม

ไม่เหมือนกัน แต่มีลักษณะคล้ายกัน โดยกรณีของเหตุการณ์จะเน้นไปที่เหตุการณ์นั้นๆ โดยเฉพาะ เช่น เหตุระเบิดที่โรงเรียน หรือเหตุสึนามิ ส่วนแบบสอบถามของที่หนังสือเล่มนี้ใช้จะเป็นแบบคัดกรองสำหรับเหตุทั่วๆ ไปที่เกิดขึ้นในบ้าน ในครอบครัว ซึ่งเป็นคนละบริบทกัน เพราะฉะนั้นเราก็ต้องดูว่า จะนำแบบคัดกรองไปใช้กับเด็กกลุ่มไหน และใช้เพื่อวัตถุประสงค์ใด

แบบคัดกรองที่เหมาะสำหรับชุมชนทั่วไป ใช้ดูว่าจะมีเด็กที่มีความเสี่ยงต่อประสบการณ์ในวัยเด็กมากน้อยเพียงใด เป็นการดูย้อนหลังไปว่ามีผลกระทบอะไรบ้าง ซึ่งใช้ในเด็กช่วงอายุต่างๆ ได้ ขึ้นอยู่กับว่าเราใช้อย่างไร และต้องการค้นหาอะไร

ถ้าเราสนใจเรื่องนี้เพื่อใช้เสริมสร้างหรือป้องกันปัญหา เราก็จะได้สภาพปัญหาในชุมชนมาระดับหนึ่ง จากนั้นก็ต้องมาคิดต่อว่า พอรู้ว่ามีปัญหาแบบนี้ขึ้นแล้ว เราจะทำอย่างไรกับเด็ก กับพ่อแม่ ครอบครัว ถ้าเด็กมีผลกระทบเยอะๆ เราอาจจะเน้นให้คนที่ช่วยเหลือเข้าไปช่วยเหลือเด็กที่มีผลคะแนนจากแบบสอบถามสูงก่อน นี่ก็จะได้ประโยชน์ในชุมชนอีกแบบหนึ่ง

นั่นหมายความว่า เราไม่ต้องรอให้เกิดภัยพิบัติ เพราะนี่เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นอยู่แล้วในแต่ละครอบครัวโดยที่ไม่มีใครรู้ และสภาพปัญหาก็แตกต่างกัน

แบบคัดกรองที่ใช้ในเมืองไทยเป็นแบบคัดกรองลักษณะเดียวกับที่ใช้ประเมินประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็กของอเมริกาเลยใช่ไหม

ใช่ครับ ที่แพทย์เราใช้กันอยู่นี้ก็ทำออกมาเรียบร้อยแล้ว ไม่ต้องไปทำอะไรใหม่แล้ว สามารถนำไปใช้ได้เลย แล้วก็มีคนทำวิจัยเรื่องนี้ต่ออีกเยอะ ทั้งกุมารแพทย์และจิตแพทย์ที่ดูแลเด็กก็ทำวิจัยกันต่อด้วย

ข้อมูลในหนังสือระบุว่า ผลกระทบจากความรุนแรงในครอบครัวที่ทำให้เด็กโดยเฉพาะเด็กเล็กๆ เกิดบาดแผลทางใจนั้นจะส่งผลต่อสมองของพวกเขา ถ้าเราสามารถหยุดและพาเด็กออกจากความรุนแรงได้ ก็อาจลดความเสียหายได้ คุณหมอมีวิธีแก้ไขความเสียหายที่เกิดขึ้นแล้วไหม หรือมีคำแนะนำอย่างไร

ถ้าถามว่าแก้ไขได้หรือไม่ คงต้องศึกษาวิจัยกันต่อ เพราะอาจจะขึ้นอยู่กับอายุของเด็กด้วย ในเรื่องผลกระทบและความรุนแรงที่เกิดขึ้นคงต้องดูเป็นกรณีๆ ไป

แต่ตามหลักการ มีงานวิจัยที่ยืนยันว่า เราสามารถแก้ไขในระดับพฤติกรรม หรือระดับอารมณ์ของเด็กได้ นั่นคือเปลี่ยนปัญหาที่ออกมาเป็นอาการซึ่งสะท้อนถึงผลของประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็ก พฤติกรรมของเด็กก็ดีขึ้น ส่วนในระดับสมอง คงต้องติดตามและศึกษาวิจัยกันต่อ คนทำวิจัยก็บอกว่าน่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้น

ในหนังสือเล่มนี้ก็ให้ข้อมูลไว้เช่นกัน โดยเล่าถึงงานวิจัยที่สนับสนุนว่าหลังจากช่วยเหลือหรือทำการรักษาแล้ว สมองของเด็กมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรบ้าง

คุณหมอเคยให้คำปรึกษากรณีที่มีปัญหาความรุนแรงในครอบครัวบ้างหรือไม่ พอเล่าให้ฟังได้ไหมว่าหาทางออกให้กับเด็กอย่างไร

เมื่อเราทราบว่ามีเด็กที่กำลังอยู่ในความรุนแรง คงต้องประเมินเป็นคนๆ ไปว่า ปัญหาคืออะไร เกิดจากปัจจัยอะไรได้บ้าง ทั้งตัวเด็ก ครอบครัว พ่อแม่ คนในครอบครัว หรือกระทั่งในชุมชน ซึ่งแต่ละรายก็แตกต่างกัน แล้ววางแผนให้สอดคล้องกับสิ่งที่เขาเจอ

ถ้าเป็นเรื่องความรุนแรงภายในครอบครัว ปัญหาของแต่ละคนย่อมไม่เหมือนกัน ผลกระทบจะแตกต่างกันมากเลย ขึ้นอยู่กับว่า ใครทำ ทำอย่างไร นานแค่ไหน แล้วเด็กเป็นอย่างไร ชุมชน ครอบครัว เพื่อนบ้าน มีใครช่วยอะไรได้หรือเปล่า ถ้าทุกอย่างร่วมมือกันได้ดี เด็กก็ดีขึ้น

ที่เราเจอส่วนใหญ่ที่ยากคือ ปัญหาในครอบครัว เป็นปัญหาที่เด็กถูกกระทำจากพ่อแม่หรือคนในครอบครัวเอง เด็กถูกทำร้าย ทอดทิ้ง ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (sexual abuse) ในบ้าน ซึ่งเราพบว่าปัญหาเกิดจากผู้ใหญ่เป็นผู้กระทำ โดยที่ผู้ใหญ่ก็มีปัญหาของเขาเอง เช่น พ่อติดเหล้า หรือเป็นโรคทางจิตเวช แล้วแม่ก็ไม่แข็งแรงพอที่จะช่วยเด็กได้ เราก็ต้องประเมินครอบครัวแล้วหาทางช่วยเหลือ

บางครอบครัวถ้าช่วยเหลือได้ เด็กก็ดีขึ้น แต่ถ้าบางครอบครัว เด็กเสี่ยงมาก ก็ต้องแยกเด็กออกจากครอบครัว กรณีแบบนี้คณะกรรมการคุ้มครองเด็กจะเข้ามามีบทบาท เราก็ต้องแจ้งศูนย์ช่วยเหลือสังคมหรือโอเอสซีซี (One Stop Crisis Center – OSCC) ของจังหวัด ซึ่งเป็นหน่วยงานรับช่วยเหลือเด็กที่มีปัญหา โดยกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (พม.) เข้าช่วยเหลือ

หลังจากแจ้งไปแล้ว เจ้าพนักงานคุ้มครองเด็กจะเข้ามาประเมิน บางครั้งต้องพาเด็กออกจากบ้าน มาอยู่บ้านฉุกเฉินหรือบ้านพักชั่วคราว แล้วจึงค่อยเข้าไปทำงานกับพ่อแม่ ถ้าพ่อแม่แก้ไขได้ ความเสี่ยงลดลง ก็ให้เด็กกลับบ้านได้ แต่ถ้าไม่ได้ เด็กอาจต้องอยู่กันยาว ต้องดูเป็นกรณีๆ ไป 

จากที่เคยให้คำปรึกษามา พอจะประเมินสัดส่วนระหว่างเด็กที่อยู่กับครอบครัวต่อไปได้ กับเด็กที่ต้องออกมาจากครอบครัวตัวเองได้ไหม

น่าจะสูสีกัน บางครอบครัวที่เราเจอเร็วก็ช่วยเหลือได้ง่ายหน่อย จะพบกรณียากๆ อยู่ไม่มากนัก

ประเด็นที่น่าสนใจของหนังสือเล่มนี้คือ ก่อนหน้านี้เมื่อมีปัญหาสุขภาพจิต เราจะมุ่งไปรักษาที่จิตใจเป็นหลัก แต่ข้อมูลจากหนังสือชี้ให้เห็นว่า การให้ความสำคัญกับอาการทางกายที่ปรากฏขึ้น ก็อาจแก้ปัญหาสุขภาพใจให้เราได้เช่นกัน คุณหมอคิดเห็นอย่างไร

เรื่องบาดแผลทางใจในเด็กนั้นส่งผลกระทบทั้งร่างกายและจิตใจ ผู้เขียนหนังสือเล่มนี้ชี้ให้เห็นว่า ผลที่มีต่อร่างกายนั้นเกิดขึ้นได้หลากหลายจนบางครั้งเรานึกไม่ถึง เช่น เด็กหยุดเจริญเติบโต เด็กมีโรคทางภูมิคุ้มกันบางอย่างเกิดขึ้น ซึ่งมีที่มาจากเรื่องจิตใจ นี่เป็นอีกเรื่องที่เป็นแก่นใหญ่ เพราะว่ากุมารแพทย์จำนวนหนึ่งอาจยังไม่มีความตระหนักหรือมีความรู้เรื่องนี้

ถ้ากุมารแพทย์รู้เรื่องนี้มากขึ้น เวลาเจอผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาทางร่างกาย เขาก็จะเริ่มสำรวจว่าเด็กมีปัญหาทางจิตใจไหม เพราะว่านี่คือต้นตอของปัญหา

ส่วนเรื่องทางด้านจิตใจ หลายครั้งเราพบว่าเด็กมีปัญหาด้านจิตใจก็จริง แต่บางครั้งไม่ได้แสดงออกมาในเรื่องอารมณ์ให้เราสังเกตได้ชัดๆ แต่สะท้อนผ่านพฤติกรรมแทน เช่น ก้าวร้าว เกเร แกล้งเพื่อน ละเมิดคนอื่น มีปัญหาทางพฤติกรรม ไม่เรียน ติดยา ปัญหาทางเพศ ฯลฯ เป็นได้มากมายเลย

ผมว่าโรคทางจิตเวชในเด็กและวัยรุ่นมากกว่าครึ่งหนึ่งมาจากเด็กที่มีปัญหาเรื่องบาดแผลทางใจเกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเหตุหรือเป็นผล

เป็นเหตุ หมายความว่า ตัวเหตุของเขาเกิดเรื่องนี้ขึ้นมาแล้วก็มีผลเป็นพฤติกรรม ส่วนเป็นผลคือ ปัญหาของเขาเกิดจากพฤติกรรม ซึ่งปัญหาพฤติกรรมทำให้เกิดปัญหาในครอบครัวตามมา แล้วเด็กก็จะโดนกระทบตามมา เช่น ถูกละเมิดมากขึ้น ถูกทำร้ายมากขึ้น

หนังสือเล่มนี้ช่วยทำให้เราเห็นภาพมากขึ้นได้ในหลากหลายวิชาชีพ ไม่ว่าในวงการแพทย์เอง ครู พ่อแม่ ครอบครัว หรือคนที่ทำงานกับเด็กทุกคน ถ้ามีความตระหนักในเรื่องนี้ก็จะช่วยได้มาก ทั้งยังมีส่วนช่วยเหลือเยียวยาเด็กจากครอบครัวได้เร็วขึ้น

ปกติกุมารแพทย์ได้รับการฝึกให้ใช้แบบคัดกรองตัวนี้ไหม

ขณะนี้ยังไม่ได้เป็นมาตรฐานที่ใช้คัดกรองเด็กทุกคนในคลินิกเด็กทั่วๆ ไป แต่ถ้ากุมารแพทย์รู้จักเรื่องนี้มากขึ้น นี่ก็จะกลายเป็นแบบคัดกรองมาตรฐานเหมือนอย่างที่ผู้เขียนหนังสือเล่มนี้พยายามทำ

ในอเมริกาสมัยก่อนก็ไม่เคยมีแบบคัดกรอง ผู้เขียนจึงพยายามหาเครื่องมือเพื่อนำไปใช้ในชุมชนระดับใหญ่ๆ ได้ ผมคิดว่าบ้านเราก็เริ่มมีตรงนี้แล้ว ในกุมารแพทย์เองก็มีความสนใจเรื่องนี้มากขึ้น แต่อาจจะยังไม่ใช่ทั้งหมด คิดว่าคงต้องเผยแพร่เรื่องนี้กันต่อ

ผมได้แนะนำหนังสือเล่มนี้ให้แพทย์ประจำบ้านอ่านด้วยเช่นกัน โดยเฉพาะคนที่จะจบไปเป็นกุมารแพทย์หรือจิตแพทย์เด็ก ถ้าได้อ่านเล่มนี้น่าจะช่วยให้เห็นภาพกว้างขึ้น เพราะเรื่องนี้ต้องการการทำงานร่วมกันระหว่างแพทย์ด้วยกัน นั่นคือกุมารแพทย์และจิตแพทย์ต้องร่วมมือกัน 

อีกประเด็นสำคัญที่ได้จากหนังสือคือ ภาวะความเครียดเป็นพิษสามารถส่งต่อจากรุ่นสู่รุ่นได้ ความรู้เช่นนี้ช่วยให้คุณหมอนำมาปรับใช้ในการให้คำปรึกษาต่อพ่อแม่ผู้ปกครองและคนทำงานด้านเด็กและเยาวชนอย่างไร

คนทั่วๆ ไปจะไม่ค่อยเข้าใจว่าพฤติกรรมเหล่านี้เกิดได้อย่างไร บางคนอาจคิดว่าเกิดจากตัวเด็กเอง เด็กคนนี้มีปัญหาอะไรบางอย่างก็เลยมีพฤติกรรมก้าวร้าวเกเรขึ้นมา หรือไม่ก็เป็นเพราะติดยาเสพติด

แต่จริงๆ แล้ว พอเราไปดูก็พบว่า ปัญหาของแต่ละคนมีรากลึก และสาเหตุใหญ่กลุ่มหนึ่งก็คือบาดแผลทางใจ รวมถึงภาวะความเครียดเป็นพิษในวัยเด็ก นี่เป็นสาเหตุกลุ่มใหญ่มาก ซึ่งถ้าคนได้ทำความเข้าใจเรื่องนี้มากขึ้น น่าจะช่วยได้มาก โดยเฉพาะในแง่การป้องกัน ที่มีด้วยกัน 3 ระดับ

ระดับหนึ่งคือ ป้องกันก่อนเกิดเหตุ คือทำอย่างไรให้เด็กไม่ได้รับภาวะความเครียดเป็นพิษ หลักๆ คือเรื่องการเลี้ยงดู พ่อแม่จะเลี้ยงดูอย่างไร ครูจะสอนศิษย์อย่างไร ครูเป็นผู้สร้างภาวะความเครียดเป็นพิษให้กับเด็กหรือไม่ ชุมชนเรามีภาวะความเครียดเป็นพิษอะไรไหม เพราะถ้ามีก็เป็นตัวกระตุ้น หรือสร้างความเครียดให้เด็กอยู่ตลอดเวลา

ระดับที่สองคือ ถ้าเริ่มมีปัญหานิดๆ หรือเด็กเริ่มได้รับผลกระทบ เช่น เด็กถูกกลั่นแกล้งหรือถูกละเมิด แล้วรู้ได้เร็ว ถามว่าแล้วเราจะรู้ได้อย่างไร เรื่องนี้ต้องช่วยกันทั้งครู ผู้ปกครอง และแพทย์ ต้องรู้ว่าในโรงเรียนมีไหม แล้วจะหาทางป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีกได้อย่างไร ใครกระทำ ใครเป็นคนสร้างภาวะความเครียดเป็นพิษบ้าง และจะหาทางลดได้อย่างไร

ระดับที่สามคือ ถ้าเด็กมีปัญหาหรือได้รับผลกระทบไปแล้วจนเกิดภาวะซึมเศร้า จะแก้ไขฟื้นฟูกันอย่างไรทั้งที่บ้านและโรงเรียน และสำหรับตัวเด็กเองจะช่วยได้อย่างไร

ผมคิดว่าถ้าเราเห็นภาพรวมอย่างนี้ ก็น่าจะพอรู้ว่าแล้วใครจะอยู่ตรงไหน และคอยช่วยส่วนไหนได้บ้าง จะเห็นบทบาทของแต่ละคนชัดเจนขึ้น เช่น พ่อแม่มีบทบาทในครอบครัวเป็นอันดับต้นๆ เราเลี้ยงดูลูกหลานอย่างไร หรือครูในโรงเรียน ซึ่งบทบาทสำคัญเหล่านี้เราควรเน้นให้ชุมชนเข้าใจ เพราะทุกคนจะได้รู้ว่ามีบทบาทในการเสริมสร้างป้องกันไม่ให้เกิดภาวะความเครียดเป็นพิษต่อเด็กด้วยเช่นกัน

แต่ความเครียดก็ไม่ได้มีแค่ด้านร้ายอย่างเดียว?

ใช่ครับ อีกด้านหนึ่งเรามองว่า แล้วความเครียดมีด้านดีไหม ความจริงความเครียดก็มีด้านดี ชีวิตของเราทุกคนต้องมีความเครียด ถ้าไม่มีความเครียดเลยก็คงอันตรายแล้ว แต่ว่าความเครียดแบบไหนที่เหมาะกับพัฒนาการของเด็ก และในขณะที่ผ่านความเครียดแบบนี้ มีปัจจัยด้านบวกอะไรบ้างที่จะทำให้เขาผ่านมาได้

ตรงนี้บางทีเราไม่ได้เน้นกันมากเท่าไร เราไม่ได้ฝึกเด็ก ไม่ได้ฝึกครูให้สอนเด็ก เราไม่ได้ฝึกพ่อแม่ให้เลี้ยงดูเด็กให้มีปัจจัยบวก เช่น แนวคิดที่ช่วยให้เด็กเรียนรู้ที่จะล้มแล้วลุกได้เร็ว (resilience) หรือจิตวิทยาเชิงบวกซึ่งตอนนี้เรากำลังสนใจกัน และพยายามให้ครูและพ่อแม่นำไปใช้

อีกอย่างคือจะสังเกตได้ว่า พอเริ่มมองจากภาวะความเครียดเป็นพิษพวกนี้ บางทีเราจะเห็นภาพใหญ่ได้เลยว่า นอกจากการป้องกันแก้ไขแล้ว เรายังช่วยพัฒนาและเสริมสร้างเด็กอย่างไรได้บ้าง เพื่อให้เด็กๆ สู้กับความเครียดได้ แน่นอนว่าเด็กต้องมีโอกาสเจอกับภาวะความเครียดเป็นพิษ เพราะภาวะนี้ไม่มีทางหมดไปจากชุมชนได้ แต่ถ้าเราเสริมสร้างปัจจัยบวกให้เด็กๆ ได้ดี และภาวะความเครียดเป็นพิษไม่มากหรือรุนแรงจนเกินไป เวลาที่เด็กๆ ต้องเจอกับความเครียด ก็จะผ่านมันมาได้

จากบทความที่คุณหมอเขียนเกี่ยวกับการป้องกันโรคซึมเศร้าและการฆ่าตัวตายในสถานศึกษา ในเมื่อตอนนี้เราอาจต้องรับมือกับการระบาดของโควิด-19 ด้วยการกลับไปเรียนออนไลน์อีกครั้ง อยากทราบว่าสถานการณ์ล่าสุดเป็นอย่างไร และเรามีวิธีสังเกต เฝ้าระวัง และการให้ความช่วยเหลือเด็กและเยาวชนได้อย่างไรบ้าง

สถานการณ์น่าจะแย่ลงอีกระดับหนึ่ง เราคาดไว้แล้วว่าช่วงโควิดจะมีผู้มีภาวะซึมเศร้า (depression) มากขึ้น และพฤติกรรมก้าวร้าวจะมากขึ้น มันเป็นธรรมชาติเลย ทางจิตเวชเราทราบอยู่แล้ว

อย่างเช่นตอนหลังสึนามิ เด็กก็มีพฤติกรรมก้าวร้าวขึ้นและเป็นซึมเศร้ามากขึ้นเหมือนกัน สิ่งที่เกิดขึ้นนี้ผ่านกลไกหลายอย่าง ทั้งตัวเด็กเองและครอบครัว เพราะกระทบกับครอบครัวด้วย ครอบครัวมีปัญหา เศรษฐกิจไม่ดี อยู่ด้วยกันในบ้านนานๆ ก็เครียด เด็กไม่ได้เจอเพื่อน เกิดภาวะการเรียนรู้ทางสังคมถดถอย (social learning loss) ทำให้เด็กเกิดภาวะซึมเศร้าได้ง่าย

ผมมองว่าการกลับมาเรียนคือตัวช่วย แต่ก็ทำให้เราเห็นภาพว่า เด็กเป็นซึมเศร้ามากขึ้น และต้องหาวิธีว่าจะสังเกตอาการเด็กกลุ่มนี้ได้อย่างไร ซึ่งการสังเกตเรื่องนี้พบแต่เนิ่นๆ ก็เท่ากับเราจะให้ความช่วยเหลือและแก้ไขในโรงเรียนได้ นี่เป็นเรื่องสำคัญ

เรื่องโรคซึมเศร้าในโรงเรียนก็เป็นประเด็นที่มีข่าวมากขึ้นและยังไม่ค่อยมีแนวทางจัดการที่ชัดเจนเท่าที่ควร คุณหมอพอทราบความคืบหน้าบ้างไหม

เมื่อสัปดาห์ก่อน ผมเพิ่งจัดวงคุยร่วมกับครูแนะแนวกลุ่มหนึ่ง คุยกันเรื่องปัญหาพฤติกรรมเด็กก้าวร้าวในโรงเรียนที่เจอมากขึ้น ก็เป็นจริงอย่างที่เราคาดไว้ ปัญหานี้ทำให้ครูปวดหัวไปตามๆ กัน จากนั้นก็ปรึกษากันว่าจะรับมือกับปัญหาอย่างไร ทั้งในเชิงระบบและเชิงเทคนิคด้วย

ตอนท้าย ทุกคนก็มีคำถาม แต่กลายเป็นคำถามเกี่ยวกับโรคซึมเศร้า คือเขาแลกเปลี่ยนว่าเจอโรคซึมเศร้ามากขึ้นเรื่อยๆ ครูที่มาร่วมก็เห็นปัญหาเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าคล้ายๆ กันเกือบทุกโรงเรียน

อีกไม่นานจะมีวงคุยเรื่องโรคซึมเศร้าในโรงเรียนโดยเฉพาะที่ชวนผมไปคุย แล้วก็จะมาหาทางช่วยเหลือกัน ซึ่งจริงๆ แล้วทางจิตแพทย์เด็กได้มีแนวปฏิบัติและกระบวนการในโรงเรียนอยู่แล้ว

โดยระบบที่เราทำอยู่ เรียกว่าระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียนในโรงเรียน ซึ่งจะนำไปใช้ปรับปรุงปัญหาพฤติกรรมทุกอย่างของนักเรียนในโรงเรียน แต่ที่ครูจะนำไปเลือกใช้คือเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าก่อน ส่วนในเด็กเล็กหน่อยคือโรคสมาธิสั้น (ADHD)

ในวัยรุ่นตอนนี้จะสนใจเรื่องโรคซึมเศร้ากัน ผมว่าครูก็กำลังสนใจเรื่องนี้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้ต้องเป็นแนวทางที่ทั้งโรงเรียนร่วมกันทำ ไม่ใช่ครูคนใดคนหนึ่ง หรือครูแนะแนวทำอยู่คนเดียว ผู้อำนวยการก็ต้องเอาด้วย แล้วชวนหมอเข้าไปช่วย แบบนี้จึงจะเป็นการจัดการที่ยั่งยืน

ผมกำลังเชียร์ให้โรงเรียนหาทางทำ คือต้องขึ้นรูปมาจากทางโรงเรียนก่อน ตอนนี้โรงเรียนเริ่มสนใจ แต่อาจยังไม่รู้จะเริ่มอย่างไร จริงๆ แล้วแต่ละจังหวัดมีทรัพยากรอยู่พอสมควร แต่เนื่องจากเราทำงานกันเป็นท่อ แต่ละกระทรวงไม่ค่อยเชื่อมกันเท่าไร ในช่วงแรกผมก็เลยพยายามไปเชื่อมให้

โจทย์ตอนนี้คือหมอกับโรงเรียนจะเชื่อมกันได้อย่างไร พอเชื่อมกันได้ปุ๊บก็จะทำงานด้วยกันได้แล้ว คือไม่จำเป็นต้องรอให้กระทรวงฯ สั่งมาจึงจะทำ โรงเรียนสามารถโดดขึ้นมาทำกันเองได้เลย แล้วหมอก็เข้าไปช่วย

เพราะเมื่อหมอเข้าไปช่วยในโรงเรียน งานของหมอก็เบาลงด้วย เคสซึมเศร้าที่มาหาหมอก็จะน้อยลง เมื่อคนที่อาจเป็นซึมเศร้าอยู่ในโรงเรียนแล้วเราป้องกันไว้ก่อนได้ เด็กๆ ก็มีความสุข เด็กคนอื่นๆ ก็ได้ประโยชน์ไปด้วย

จากประสบการณ์มองว่าสถิติคนเป็นโรคซึมเศร้าเพิ่มขึ้นจริงๆ ใช่ไหม หรือเป็นเพราะคนไปหาจิตแพทย์และเข้ารับการวินิจฉัยมากขึ้นกันแน่

เพิ่มขึ้นจริงๆ แน่นอนว่าสัดส่วนคนที่มาหาจิตแพทย์และได้รับการวินิจฉัยเพิ่มขึ้นก็จริง แต่อาจไม่ได้มากขนาดนั้น ซึ่งตัวเลขที่เพิ่มขึ้นนี้ก็มีคำอธิบายได้หลากหลาย นั่นคือมีปัจจัยที่เรียกว่าปัจจัยเสี่ยงในวัยรุ่นเพิ่มมากขึ้นจริงๆ และปัจจัยหนึ่งที่เห็นชัดคือประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็ก

ผมบอกได้เลยว่า ถ้าเราสื่อสารเรื่องนี้อย่างจริงจัง ผู้ป่วยซึมเศร้าในอนาคตก็น่าจะลดลงด้วย

เพราะเหมือนเป็นการตัดวงจรที่จะส่งต่อจากรุ่นสู่รุ่น รวมถึงลดความเสียหายด้านพัฒนาการและสุขภาพที่จะเกิดขึ้นกับเด็กๆ ไปด้วยใช่ไหม

ใช่ครับ แต่ว่าถ้าไปดูเรื่องประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็กจริงๆ ก็จะมีปัจจัยเกี่ยวข้องมากพอสมควร เพราะถ้าย้อนไปดูว่าใครเป็นคนกระทำ ส่วนใหญ่ก็คือพ่อแม่กับครู ซึ่งพ่อแม่กับครูที่มีปัญหาก็มีปัญหาทางพฤติกรรมรวมถึงปัญหาทางจิตเวชแล้วไม่ได้รับการช่วยเหลือและรักษา จนมาส่งผลกับเด็ก

นั่นหมายความว่า เราอาจต้องช่วยผู้ปกครองและครูไปพร้อมกับเด็กๆ ด้วยหรือเปล่า

ถูกต้อง คือเราต้องไปช่วยตัวต้นตอจริงๆ ซึ่งจุดนี้ก็อาจมีประเด็นอื่นๆ พ่วงเข้ามา เช่น ปัญหาสังคม ส่วนนี้แก้ไขยากหน่อย คงต้องยกหน้าที่ให้กับรัฐบาล

ส่วนที่เราทำได้คือมามุ่งเน้นว่า ถ้าอยู่ในโรงเรียนแล้วครูก็ “ดีๆ” กับเด็กก็แล้วกัน หรืออยู่ที่บ้านพ่อแม่ผู้ปกครองก็ “ดีๆ” กับลูกก็แล้วกัน แค่นี้ผมมองว่าเราก็ช่วยได้มากแล้ว

คล้ายกับกรณีที่เกิดขึ้นไม่นานมานี้ที่เด็กมัธยมฆ่าตัวตายเพราะอาจมีภาวะซึมเศร้า แล้วมีการเปิดเผยแชตในไลน์ที่คุยกับผู้ปกครองและครู ซึ่งทั้งผู้ปกครองและครูใช้คำพูดและมีทัศนคติที่ทำร้ายเด็ก นับเป็นกรณีตัวอย่างที่น่าเศร้า แต่ถ้าเรายังไม่แก้ไขอะไรสักอย่าง อาจมีโอกาสเกิดกรณีแบบนี้ขึ้นอีกก็ได้ คุณหมอคิดเห็นอย่างไร

ผมว่านี่เป็นกรณีที่เจอในโรงเรียนเลย แล้วครูส่วนหนึ่งอาจยังไม่รู้เทคนิคว่า เวลาเด็กมาปรึกษาเราควรทำอย่างไร กรณีนี้ครูอาจยังไม่มีทักษะหรือความตระหนักในเรื่องนี้ว่าควรพูดอย่างไร เรื่องนี้เป็นสิ่งที่น่าคุยกันในโรงเรียน

สำหรับพ่อแม่ผู้ปกครอง ถ้ารู้ว่าตัวเอง “เป็นพิษ” สำหรับลูกแล้วอยากปรับปรุงแก้ไข คุณหมอพอมีคำแนะนำไหมว่าควรทำอย่างไร

เรื่องนี้ถ้าพ่อแม่ผู้ปกครองเริ่มสนใจแล้ว เรามีกระบวนการที่เรียกว่า “เยียวยาพ่อแม่” ตอนนี้กำลังลงไปทำในสามจังหวัดภาคใต้

คือพ่อแม่เริ่มเห็นแล้ว และเราอยากช่วยเขา เพราะถ้าไม่ช่วย เขาจะรู้สึกแย่ รู้สึกผิดในสิ่งที่ได้ทำไปแล้ว ซึ่งสิ่งที่เราเข้าไปช่วยคือกระบวนการบำบัดฟื้นฟูพ่อแม่ โดยใช้กระบวนการให้คำปรึกษาตามปกติ แต่เน้นเรื่องการจัดการเกี่ยวกับอารมณ์ตัวเอง การสื่อสารเชิงบวก จิตวิทยาเชิงบวกในพ่อแม่ พ่อแม่จะมีทักษะใหม่ๆ อะไรบ้างที่จะเปลี่ยนไปจากเดิม หรือถ้าไม่ใช้วิธีเดิม จะทำอย่างไร นี่เป็นกระบวนการที่เรากำลังทำกันอยู่

การรักษาโรคด้านสุขภาพจิตบางอย่างจำเป็นต้องใช้ยา อาทิ ไบโพลาร์หรือจิตเภท และการบำบัดจากผู้เชี่ยวชาญที่ฝึกมาโดยเฉพาะ ทำอย่างไรจะช่วยให้สังคมไทยมีความเข้าใจเรื่องเกี่ยวกับสุขภาพจิตและปรับแนวคิดในการพบจิตแพทย์เสียใหม่

ทำได้หลายทางเลย ความจริงสถานการณ์ตอนนี้ก็ดีขึ้นระดับหนึ่ง คือจิตแพทย์มาให้ความรู้มากขึ้น ทำงานชุมชนมากขึ้น สนใจเรื่องเด็ก ครอบครัว และมีกระบวนการเชิงรุก

คือเรื่องสุขภาพจิตนี้ถ้ารอให้ป่วยแล้วมาหาหมอที่โรงพยาบาลเหมือนสมัยก่อน บางครั้งอาจจะสายเกินไป เดี๋ยวนี้จิตแพทย์เด็กก็ต้องลงไปในชุมชน เข้าไปในโรงเรียน ไปทำงานกับครู เรามีกิจกรรมที่สอนให้กับแพทย์ประจำบ้านว่า เวลาทำงานในชุมชน ควรทำอย่างไรเพื่อให้คนเปิดใจให้กับจิตแพทย์ หรือโรคจิตเวช

ขณะนี้เริ่มเห็นผลในจิตแพทย์รุ่นใหม่ๆ แล้ว เริ่มให้ความรู้ เริ่มทำงานกับครูในโรงเรียนมากขึ้น ซึ่งผมมองว่าเป็นเรื่องดี เพราะจะทำให้องค์ความรู้เรื่องนี้ไปถึงคนทุกระดับได้ แล้วบางครั้งครูก็ไปเชื่อมต่อในโรงเรียน หรือไปทำงานในชุมชนต่อ ไปทำงานกับพ่อแม่ต่อ

เมื่อทำได้แบบนี้ ก็เหมือนเราช่วยกันหลายทาง จากนั้นก็ค่อยๆ เชื่อมให้พ่อแม่กับหมอได้รู้จักกันผ่านโรงเรียน แล้วพ่อแม่ก็อาจจะรู้สึกว่าหมอหรือจิตแพทย์ไม่ได้น่ากลัวอะไร เมื่อเป็นแบบนี้ก็จะทำงานด้วยกันง่ายขึ้น

ผมคิดว่าวิชาชีพแพทย์น่าจะต้องทำงานเชิงรุกให้มากขึ้น จริงๆ ก็ทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเลย และหันมามุ่งเน้นที่การป้องกันมากกว่าแก้ไขเมื่อเกิดปัญหาขึ้นแล้ว

 

อ่านรายละเอียดหนังสือ ‘ลบบาดแผลลึกสุดใจ’ ได้ที่

ลบบาดแผลลึกสุดใจ: วิทยาศาสตร์เบื้องหลังภาวะเครียดเป็นพิษ และแนวทางเยียวยาแผลใจวัยเยาว์
The Deepest Well: Healing the Long-Term Effects of Childhood Adversity
Nadine Burke Harris, M.D. เขียน
ลลิตา ผลผลา แปล