อ่าน ‘โลกซึมเศร้า’ กับ นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ – (1)

20 สิงหาคม 2020

[su_note note_color=”#f0fcfb”]นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ ชวนอ่านหนังสือ โลกซึมเศร้า: คลายปมโรคแห่งยุคสมัย และทางเลือกใหม่ในการเยียวยา เขียนโดย โยฮันน์ ฮารี แปลโดย ดลพร รุจิรวงศ์ และจัดพิมพ์โดย สำนักพิมพ์บุ๊คสเคป

ไม่ว่าคุณจะเป็นโรคซึมเศร้า มีบาดแผลทางจิตใจ หรือเป็นคนทั่วไปที่เผชิญความทุกข์เป็นครั้งคราว หนังสือเล่มนี้จะแสดงให้เห็นว่า อาการซึมเศร้าไม่ใช่ ‘ความป่วยไข้’ แต่เป็นสัญญาณเตือนให้หันกลับมาทบทวนชีวิต แล้วค้นหาหนทางเยียวยาความเจ็บปวด ทั้งในฐานะปัจเจกบุคคลและสังคม เพื่อก้าวออกจาก ‘โลกซึมเศร้า’ ไปด้วยกัน[/su_note]

นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์

โยฮันน์อารัมภบทด้วยเรื่องที่เขากินแอปเปิลในเวียดนามไปครึ่งลูกแล้วเกิดอาการอาหารเป็นพิษอย่างรุนแรง เขาอาเจียนตลอดเวลาจนขาดน้ำ ทุกข์ทรมานกับอาการอาเจียนนี้มากจนกระทั่งบอกแก่ล่ามให้ไปบอกคุณหมอช่วยสั่งยาเพื่อหยุดอาการนี้เสียที ล่ามกลับมาตอบว่า

“คุณหมอท่านนี้บอกว่าคุณจำเป็นต้องรู้สึกคลื่นไส้ มันส่งข้อความบางอย่าง และเราต้องรับฟังข้อความนั้น มันจะบอกให้รู้ว่าคุณป่วยเป็นอะไรกันแน่”

ข้อความนี้ดี และเป็นความจริง ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละคนจะว่องไวมากพอที่จะรับข้อความนั้นหรือเปล่า ไม่นับว่าเปิดใจกว้างมากพอที่จะรับหรือเปล่าด้วย

ไข้หวัดทำให้เราหายใจไม่ออกและอ่อนเพลีย ข้อความที่บอกเราคือ “หยุดงาน แล้วไปนอน” แต่ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ยอมหยุดงานและไม่ยอมไปนอน ขอยาแก้หวัดหรือยาแก้แพ้ที่ชะงัด ช่วยให้น้ำมูกหยุดไหล แล้วหายใจออก จะได้กลับไปทำงาน (แน่นอน ถ้าลางานก็จะขาดรายได้เป็นสาเหตุหนึ่งที่เราไม่รับฟังข้อความนี้ด้วย อีกสาเหตุหนึ่งคือบ้างาน อีกสาเหตุหนึ่งคือคิดว่าตนเองสำคัญต่องานยิ่งยวด)

เมื่อผู้ป่วยไข้หวัดได้ยาแก้แพ้ “อย่างดี” ไป คือกินแล้วไม่ง่วง เขาหายใจออกได้ดีขึ้น แล้วกลับไปทำงาน สิ่งที่เกิดขึ้นคือเขาได้งาน ได้เงิน ไม่เสียวันลา ประโยชน์เห็นๆ แต่ไข้หวัดนั้น “อาจจะ” เนิ่นนานออกไปเนื่องจากร่างกายขาดการพักผ่อน หรือลุกลาม กรณีเช่นนี้เราคงไม่ตัดสินว่าผู้ป่วยผิด แต่ผู้ป่วยควรยอมรับว่าทุกอย่างมีราคาและถ้าเรายอมจ่ายก็คือยอมจ่ายเท่านั้นเอง

ได้งานได้เงิน แลกกับ “อาจจะ” เป็นไข้หวัดหลายวัน ตามด้วยปอดอักเสบ คุ้มหรือไม่ เจ้าตัวเป็นผู้ตอบเอง นี่เป็นหลักการพื้นฐานของนักจิตวิทยา ซึ่งเขาจะทำงานลักษณะนี้กับผู้ป่วย “โรค” ซึมเศร้าด้วย

ในทางตรงข้าม ยาแก้หวัดดั้งเดิมคือคลอเฟนิรามีน (Chlorpheniramine) ขนาด 4 มิลลิกรัม ราคาขายปลีกน่าจะประมาณ 50 เม็ดต่อ 10 บาท ซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไป กินแล้วจมูกแห้ง หายใจโล่ง แต่ง่วงนอน ความง่วงนอนนั้นเองคือข้อความที่ “เม็ดยา” พยายามจะบอกผู้ป่วย คือ “หยุดงานแล้วไปนอน” แต่เราพบว่าแทบไม่มีผู้ป่วยในปัจจุบันยอมกินยาตัวนี้เลย

ยกเว้นตัวผมเอง กินมาตั้งแต่จำความได้จนเกษียณ

ผมยกตัวอย่างอะไรแบบนี้ได้เป็นร้อยตัวอย่างในเวชปฏิบัติทั่วไป กล่าวคือ อาการที่ผู้ป่วยกำลังมีกำลังบอกข่าวอะไรบางอย่าง ดังนั้นระหว่างที่เรา (คุณหมอ) ยังไม่รู้จะทำอย่างไร บางทีเราต้องนั่งดูอาการเหล่านั้นไปก่อน ซึ่งจะนำความไม่พึงพอใจสู่ผู้ป่วยและญาติเป็นอันมาก เรื่องจึงเป็นว่าคุณหมอคนไหนมีฝีมือดูออกเร็วกว่ากัน ฝีมือนี้ได้มาจากชั่วโมงการทำงานของใครมากกว่ากันมากกว่าอย่างอื่น

ยารักษาโรคก็เช่นกัน หลายครั้งที่อาการข้างเคียงของยากำลังบอกข่าวอะไรบางอย่างคล้ายๆ กับที่ยาลดน้ำมูกดั้งเดิมบอกว่าถ้าง่วงก็ไปนอน อายุรแพทย์มีฝีมือหลายท่านก็รู้จักใช้ฤทธิ์ข้างเคียงของยาให้เกิดประโยชน์ จิตแพทย์ก็เช่นกัน

ธรรมชาติของผู้ป่วยจิตเวชจะมาพบแพทย์เมื่อชีวิตยุ่งเหยิงถึงขีดสุด รดน้ำมนต์หรือสืบชะตาแล้วไม่หาย คำปรึกษาที่ได้จากญาติพี่น้อง เพื่อน หรือแม้กระทั่งนักจิตวิทยาไม่เป็นผล ชีวิตที่ยุ่งเหยิงมิได้เกิดจากตัวโรค แต่เกิดจากตัวเองที่สภาพจิตไม่ปกติแล้วตัดสินใจผิดพลาดบ่อยครั้งจนกระทั่งชีวิตยุ่งเหยิงมากขึ้นทุกวัน ทุกสัปดาห์ ทุกเดือน และทุกปี ชีวิตไปต่อไปมิได้แล้วนั่นจึงถึงเวลาพบจิตแพทย์

จิตแพทย์สมัยใหม่ใช้ยาเป็นหลัก (ในประเทศไทยส่วนใหญ่เป็นเพราะภาระงาน) เหมือนที่ส่วนคำนำของหนังสือเล่มนี้เขียน ยาจิตเวชเกือบทุกตัวมีอาการข้างเคียงข้อแรกคือง่วง นั่นคือข้อความที่ยาจิตเวชพยายามบอกจะเราด้วย “ง่วงก็ลางานแล้วไปนอน”

ข้อดีของการนอนคือตัวเองจะได้หยุดตัดสินใจผิดพลาดเสียที หากต้องนอน 7 วันก็นอน 7 วัน จะได้หยุดตัดสินใจผิดพลาด 7 วัน

ญาติพี่น้องจะได้พบว่าโลกที่ไม่มีคุณ 7 วันมันเหงาแค่ไหน ประมาณว่า “ขาดฉันแล้วเธอจะรู้สึก” (ถูกต้อง ในทางตรงข้ามบางคนก็ถอนใจด้วยความโล่งอกที่คุณไปนอนเสียได้)

ยาจิตเวชรุ่นเก่าง่วงถึงง่วงมากทุกตัว แต่ประสบการณ์ทำงานของผมเองพบว่าทุกตัวมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาที่พิสูจน์แล้วว่าใช้ได้ผลดีจริงถ้าจะอดทนผ่านความง่วงช่วงแรกไปได้ ตรงข้ามกับยาจิตเวชรุ่นใหม่ราคาแพงที่ไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงมากนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งความง่วงมีน้อยถึงน้อยมาก แต่แลกมากับอาการข้างเคียงอื่นแทน เช่น น้ำหนักตัวเพิ่ม เป็นต้น (กรณีอาการข้างเคียงนี้เป็นเรื่องที่พอรู้เข้าแล้วก็จะเป็นตามนั้น) อีกทั้งผลการรักษาก็มีปัญหาอยู่พอสมควร

มะเร็งบอกข่าวอะไรแก่เรา? เข้าใจว่ามะเร็งบอกข่าวสำคัญคือเราใช้ชีวิตผิดพลาดแล้ว เช่น กินผักน้อยเกินไป เป็นต้น ดังนั้นเมื่อเป็นมะเร็งต้องกินน้ำผัก เป็นต้น ข้อความเหล่านี้เป็นเรื่องที่เราทุกคนเคยได้รับข่าวสาร และเมื่อเวลาผ่านไปเราพบว่าข้อความทำนองนี้สวิงกลับไปมา

อัมพฤกษ์บอกข่าวอะไรแก่เรา? สมัยก่อนอัมพฤกษ์บอกข่าวแก่เราว่าไขมันในเลือดสูงเพราะกินไข่แดงมากเกินไป เป็นต้น ดังนั้นคนเราไม่ควรกินไข่แดงมากเกินไป เป็นต้น ปรากฏว่าตลอดชั่วชีวิตที่ผมเติบโตมา ข้อความนี้สวิงกลับไปมาหลายครั้ง

กลับมาที่อารัมภบท “คุณหมอท่านนี้บอกว่าคุณจำเป็นต้องรู้สึกคลื่นไส้ มันส่งข้อความบางอย่าง และเราต้องรับฟังข้อความนั้น มันจะบอกให้รู้ว่าคุณป่วยเป็นอะไรกันแน่” เป็นประโยคที่ดี นำร่องไปสู่เนื้อเรื่องที่โยฮันน์พยายามจะบอก เหมือนที่ผมเองเคยพยายามจะบอกว่าอารมณ์เศร้า อาการซึมเศร้า หรือโรคซึมเศร้ามีประโยชน์บางประการอยู่ในตัว อยู่ที่เราจะอยู่ร่วมกับมันและใช้มันได้อย่างไร

แต่ในขณะเดียวกัน ยาต้านอารมณ์เศร้าก็มีประโยชน์มากและช่วยชีวิตผู้คนมากมายเช่นกัน ชีวิตในที่นี้มิได้หมายความเพียงเรื่องการ “ฆ่าตัวตาย” แต่หมายถึงชีวิตของคนหนุ่มสาวที่เคยสูญเสีย “สมาธิ” จนกระทั่งทำงานมิได้ให้กลับมาทำงานรับเงินเดือนได้อีกครั้งหนึ่ง ภายในเวลารวดเร็วนับเป็นวันหรือสัปดาห์

ในส่วนคำนำ โยฮันน์พูดถึงโปรแซค (Prozac) ยาต้านอารมณ์เศร้าที่ออกฤทธิ์สกัดกั้นการดูดกลับของเซโรโทนิน (Serotonin Reuptake Blocker) ทำให้สารสื่อนำประสาทเซโรโทนินในช่องว่างระหว่างจุดเชื่อมต่อเซลล์ประสาทสูงขึ้น ส่งผลให้อารมณ์เศร้าดีขึ้น อันที่จริงยาต้านอารมณ์เศร้ายุคแรกออกฤทธิ์นี้ด้วยเช่นกันเพียงแต่ไม่จำเพาะเท่า (specific) และไม่ชะงัดเท่า (potent) เมื่อเทียบระยะเวลา

ยาต้านอารมณ์เศร้ารุ่นเก่าออกฤทธิ์ลดสารสื่อนำประสาทที่เป็นปัญหาอีกบางตัวด้วยกลไกที่เรียกว่า Down Regulation ซึ่งแตกต่างจากการสกัดกั้นการดูดกลับ นั่นนำไปสู่เรื่องที่โยฮันน์เล่าว่าดูเหมือนเขาต้องเพิ่มขนาดยาต้านอารมณ์เศร้าอยู่เรื่อยๆ เพื่อไล่ให้ทันความเศร้าที่มากขึ้น

ความข้อนี้เป็นความจริงบางส่วน แต่อีกส่วนหนึ่งนั้นเพราะจิตแพทย์ของโยฮันน์ฝีมือไม่ถึงด้วย

ก็ไม่มีจิตแพทย์หรือนักจิตวิทยาที่จะมีฝีมือถึงตลอดเวลาหรอกครับ เหมือนแพทย์ทุกสาขาหรือทุกคนที่มีอัตราการรักษาไม่สำเร็จพ่วงมาด้วยเสมอ ความจริงนี้ตอกย้ำส่วนที่อยู่ในอารัมภบทอีกครั้งหนึ่งคือทุกเรื่องมีสองด้านจริงๆ นั่นแหละ แต่ถ้าเราไม่เลือกสักด้านแล้วประเมินผล เราก็ไม่ไปไหนจริงๆ เช่นกัน

ตอนท้ายของส่วนคำนำนี้มีข้อความดีๆ

“โรคซึมเศร้ากับโรควิตกกังวลเปรียบเสมือนบทเพลงเดียวกันที่นำมาร้องใหม่เป็นคนละเวอร์ชั่น”

เพื่ออธิบายว่าเพราะอะไรแพทย์จึงวินิจฉัยทั้งสองโรคพร้อมกันบ่อยครั้ง นี่เป็นปัญหาของคู่มือจำแนกโรคจิตเวชไม่ว่าจะเป็นขององค์การอนามัยโลก (ICD) หรือของสหรัฐอเมริกา (DSM) ที่จำเป็นต้องแยกเพื่อให้สอนได้เรียนได้และทำวิจัยได้

แต่ถ้าเราเผลอนำมาใช้กับผู้ป่วย เราก็เป็นได้แยกผู้ป่วยเป็นส่วนๆ ดังที่โยฮันน์พยายามจะบอกจริงๆ